一、事故概况

    1、发生事故的时间：2003年10月29日21时05分。

    2、发生事故的地点：14层掘进工作面。

    3、事故类别：瓦斯爆炸事故。 

    4、事故性质：重大责任事故。

    5、事故伤亡情况：死亡4人。

    6、经济损失：估计直接经济损失150万元。

    二、矿井基本概况

    伊利得煤矿，企业性质为个体，位于桌子山煤田摩尔沟矿区内，矿井始建于1986年，该矿现生产能力为3万吨/年。井田内可采煤层有9号、14号，平均煤厚分别为2米和2.6米。

    该矿现有2个斜井（一个畜力车斜井、一个轨道提升井）和2个竖井，一个是用于9层煤提升的竖井，于2000年已建成，已与斜井贯通，一直未使用。另一个是为14层煤提升准备的竖井，于2003年4月份开始施工，2003年10月竖井凿井工程完工，但没有与斜井贯通，现该矿正从轨道斜井井底车场处一侧开口，向14层煤新建竖井做贯通巷道，已掘进240米左右，仍有近100米的巷道没有贯通，事故即发生在正在掘进的巷道内。

    该矿通风方式采用抽出式通风，主扇安装在9号层竖井基座上，因该竖井是提升竖井，主扇开起来不起作用，所以大部分时间里该矿采用自然通风。井下使用一台11KW的局扇给掘进工作面供风。

    进入10月以来，摩尔沟矿区内进行输电线路改造工程，每天从早上9时停电，到下午6时来电，期间工人白天休息，晚上上班。事故发生当天是下午19时30分来电。

    该矿未经审批，今年擅自开工进行14＃层开拓延伸工程，并新建一个竖井。

    乌海煤矿安全监察办事处分别于2003年8月1日、8月21日对该矿进行检查，对该矿未经审批，擅自进行技改的违法行为以及安全生产存在隐患等问题分别下达了停止技改工程施工和停产整顿的指令。

    三、事故经过与抢险救灾过程

     2003年10月29日20时左右，鄂托克旗伊利得煤矿有5名工人入井作业，其中有4名工人去14层煤掘进工作面出煤，有1名工人负责在井下排水和在井底漏煤眼处放煤。井下使用2台三轮车运输，因掘进巷道总长达240米，局扇风筒使用塑料编织风筒，漏风严重，工人感觉掘进头风量严重不足，当班有1台三轮车升井向井下运送了一台2.2KW的小风机和一些支护材料，准备在掘进巷道中部接上小风机以增加工作面的风量。大约在21时05分，排水工邢迷柱在突然听到一声爆炸声的同时，看到大量的烟尘涌入井底车场内。他意识到发生了事故，立即跑出地面，并向该矿负责人报告。至此，井下有4名工人生死不明。

    该矿矿长聂喜平得知发生事故后，立即从家中来到矿上，并冒险组织人员入井抢救，在进入掘进工作面一段距离后，发现顶板冒落严重，有害气体严重超限，当时局扇已停止运转（电缆被冒顶岩石砸断），他们开启另一台局扇后被迫返回地面，向有关部门报告了事故，并向海渤湾矿业公司救护队呼救。

    乌海煤矿安全监察办事处于30日0时20分接到事故报告并于30日1时左右到达事故现场，约2时，伊盟鄂托克旗煤炭局有关人员也到达事故现场，海勃湾矿业公司救护队于30日2时30分到达事故矿井。乌海煤矿安全监察办事处立即会同有关部门成立了事故抢险领导小组并展开工作。在开启矿井主扇后，救护队于3时18分第一次入井，于4时15分升井，发现井下事故巷道内顶板冒落严重，无法进入。在救护队到达的区域内，测得CO含量0.004%，CH4含量0.4%, CO2含量0.6%。

    由于井下顶板冒落严重，有近100米的煤巷全部冒落至13号层，救援人员无法进入，在寻找遇难人员的过程中需清理冒落巷道内的冒落物，清理工作非常艰难，在清理过程中有时仍发生冒顶，清理巷道工作艰难地向前推进。

    11月3日，遇难人员张万贤在煤巷岩巷交汇处煤巷一侧被找到并运出地面。据现场救援的救护队员描述现场的情况，表明事故发生时张万贤驾驶的机动三轮正准备向掘进工作面方向行进，从地面运下来的小风机仍装在三轮车上，在该处以里巷道走上山，巷道内有积水，当时三轮车发生熄火，发动三轮车的摇把插在三轮车上，从张万贤所处位置分析他正在重新发动三轮车，三轮车发动机排气口未安装排气筒。

    之后，在抢险指挥部的统一指挥下，在救护队员的监护下，抢险组从海勃湾矿业公司和社会上聘用了部分有井下掘进及支护经验的人员开始分班清理和支护井下事故巷道。11月23日早晨6时许，另外3名遇难人员均在巷道的掘进头附近被找到并运出地面。清理工作先后持续了近1个月，至此，抢险工作结束。

    五、事故原因分析

    （一）、直接原因分析：

    该矿长时间不启用主扇，采用自然通风，掘进巷道内因长时间停电、停风，造成工作面瓦斯积聚超限，工人在未排放瓦斯的情况下，违章进入掘进工作面，并使用非防爆机动三轮车进行运输，三轮车在发动过程中，排气口喷火点燃积聚的瓦斯，并引起爆炸。

    （二）、间接原因分析：

    1、该矿工人安全意识差，安全素质低下，在矿井长时间自然通风，掘进工作面风量不足的情况下，仍违章入井作业，违章使用非防爆机动三轮车入井运输。

    2、该矿分管安全生产及瓦斯检查的副矿长安全知识缺乏，安全意识差，在矿井长时间自然通风、工作面风量不足的情况下，违章指挥工人入井作业，长期不检查工作面瓦斯，恢复生产过程中未排放瓦斯。

    3、该矿矿长安全意识淡薄，安全生产管理混乱，对工人的违章作业未加制止。矿井聘用无证人员负责矿井安全、生产、瓦检等；特种作业人员数量严重不足；局扇违章使用塑料编织风筒，漏风严重；在摩尔沟矿区供电线路改造期间（经常停电），没有制定相应的安全技术措施。

    4、该矿在未取得有关部门的审批同意情况下，擅自进行技改工程，没有执行有关部门下达的停止技改工程和停产的指令。

    5、煤矿安全专项整治以来，一些小煤矿井下仍普遍使用非防爆机动三轮车和畜力运输，采掘作业方式未发生明显改变，实际工作中要求使用的防爆机动三轮因存在动力小等原因，大部分小煤矿没有使用，以上问题给事故埋下隐患。

    6、鄂托克旗煤炭局对该矿的安全生产监督管理不力，对该矿擅自组织技改工程未进行制止，对矿井存在的通风系统不合理等事故隐患未能及时发现。

    7、各级培训机构对矿长及煤矿特种作业人员培训及发证把关不严，没有依照规定严格按学员的文化素质及安全素质培训发证，一些已持证的矿长及特种作业人员文化素质极低，缺乏基本的安全管理素质。

    8、煤矿安全评价机构安帮公司对该矿的安全评价不严不细。对该矿安全机构不健全，安全生产副矿长无证上岗，没有专职瓦检员，通风系统不完善等问题仅查阅了书面资料，没有认真核对并发现这些问题。

    六、事故责任分析和对事故责任者的处理意见(略)

    七、事故教训及防范措施

    本起事故是由于矿井安全生产管理人员及工人素质低，安全意识差，矿长及副矿长违章指挥、违章作业等原因造成的。事故教训非常深刻。现提出防范措施如下：

    1、进一步加强对煤矿的安全监督检查和安全管理，坚决打击煤矿的破坏通风系统，采用多头掘进、多工作面作业，井下使用畜力车和非防爆机动三轮车运输等违法行为。彻底解决煤矿的非正规采煤方法，取缔机动三轮车和畜力运输。

    2、每个矿井都必力须聘用一名具备中专以上文化程度的工程技术人员负责矿井安全、技术管理，加大对使用无证特种作业人员上岗的煤矿的处罚力度。

    3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。

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